Inschrijving voor de Corrida van Leuven

Vrijdagavond 30 december 2022


  Identiteitsgegevens
Naam:   (°)
Voornaam:   (°)
Bedrijf, groep, familie:   (Info) Bedrijfsnaam, organisatie indien je de challenge doet met collega's
Familienaam als je de challenge doet in familieverband
Of gewoon een leuke groepsnaam.
E-mailadres:   (°)
     
  Corrida van Leuven op vrijdag 30 december 2022
Geslacht:  
Geboortedatum:   - DD/MM/JJJJ - (°)
Afstand:   4 KM - 8 KM - 12 KM
    ik loop niet mee, maar doe toch een schenking aan het project
     
  Financiële bijdrage aan de bouw van de materniteit
Ik doe een schenking van:     x  20 euro  -  goed voor drie echografieën  
      x  50 euro  -  goed voor het uitvoeren van 1 bevalling
      x  100 euro  -  bijdrage voor de aankoop van een couveuse
      x  250 euro  -  bijdrage aan de bouw van de materniteit
    (voor een schenking van minstens 40 euro ontvangt u een fiscaal attest)
    (vul uw adres in wanneer u een fiscaal attest wenst te ontvangen voor uw schenking)
Straat:   - nr:
Postcode:   - Gemeente:
     
  Mailinglist - Bevestiging
Mailinglist:   schrijf mij in op de mailinglist van de Stichting Hubi & Vinciane