Inschrijving voor de Corrida van Leuven
Vrijdagavond 30 december 2022
Identiteitsgegevens
Naam:
(°)
Voornaam:
(°)
Bedrijf, groep, familie:
(Info)
Bedrijfsnaam, organisatie indien je de challenge doet met collega's
Familienaam als je de challenge doet in familieverband
Of gewoon een leuke groepsnaam.
E-mailadres:
(°)
Corrida van Leuven op vrijdag 30 december 2022
Geslacht:
man -
vrouw
Geboortedatum:
- DD/MM/JJJJ -
(°)
Afstand:
4 KM -
8 KM -
12 KM
ik loop niet mee, maar doe toch een schenking aan het project
Financiële bijdrage aan de bouw van de materniteit
Ik doe een schenking van:
x 20 euro - goed voor drie echografieën
x 50 euro - goed voor het uitvoeren van 1 bevalling
x 100 euro - bijdrage voor de aankoop van een couveuse
x 250 euro - bijdrage aan de bouw van de materniteit
(voor een schenking van minstens 40 euro ontvangt u een fiscaal attest)
(vul uw adres in wanneer u een fiscaal attest wenst te ontvangen voor uw schenking)
Straat:
-
nr:
Postcode:
-
Gemeente:
Mailinglist - Bevestiging
Mailinglist:
schrijf mij in op de mailinglist van de Stichting Hubi & Vinciane
